1

ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาท่านพยายามนอนแต่ไม่ค่อยหลับ

2

ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาเมื่อท่านตื่นขึ้นกลางดึกแล้ว พยายามนอนต่อแต่กลับไม่หลับ

3

ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมาท่านตื่นเร็วเกินไป

4

ความพึงพอใจ/กับสภาพการนอนในปัจจุบัน

5

ปัญหาการนอนไม่หลับของท่านมีผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวันในระดับไหน

6

การนอนไม่หลับส่งผลต่อการดำเนินชีวิตของท่านนั้น จนคนอื่นๆ สังเกตเห็นได้

7

ท่านรู้สึกกังวลหรือหดหู่แค่ไหนกับการนอนไม่หลับ